مقدمة

يعتبر الكتف من المفاصل المميزة في الجسم, وذلك لأنه يتمتع بمجال حركة واسع في الأبعاد الثلاثة للفراغ. كما أنه يملك القليل من العناصر التي تحدد من حركته مما يضمن له الثبات والحركة الواسعة بنفس الوقت. هذه المُحدّدات هي عناصر ثابتة مثل الحوية العنابية, الأربطة المفصلية و عناصر المحفظة المفصلية. بينما العناصر الديناميكية هي عضلات الكتف التي تحرك و تدير الكتف في الفراغ و التي تساهم في تطبيق ضغط رأس العضد على الجوف العنابي. أثبتت الدراسات التشريحية وجود تفاعل مابين هذه العناصر لإنتاج توازن مابين الثبات والحركة من أجل الوظيفة المثلى للكتف.

المظهر الداخلي لمفصل الكتف الطبيعي

إن خلع الكتف الأمامي الرضي يعتبر من الأذيات الشائعة والتي تحدث غالباً بسبب الرض الخلفي على الكتف الذي يأخذ وضعية الدوران الخارجي و التبعيد. يشكل خلع الكتف معضلة علاجية يواجهها طبيب الجراحة العظمية خاصّةً في حالات النكس الذي يحدث عادةً عند الشباب, أو في حال سوء العلاج. هذا النكس يؤثر بدوره بشكل كبير على وظيفة المفصل الطبيعية و يهدد بحدوث تنكس مفصلي باكر في حال لم يتم استعادة ثبات الكتف.

أظهرت العديد من الدراسات السريرية و التشريحية أن خلع الكتف الرضي سيؤدي إلى العديد من الأذيات في العناصر التشريحية أهمها الانقلاع في حوية الجوف العنابي عن مرتكزها, وهو مايُعرف بأذية بانكارت Bankart, إضافةَ إلى تمطط في الأربطة المحفظية. من الممكن أن تنسلخ المحفظة المفصلية مسببة مايسمى بأذية ALPSA= anterior labral periostial sleeve avulsion أي انسلاخ في السمحاق الأمامي أمام لوح الكتف. كما أن أوتار الكم المدورة و الوتر الطويل لثنائية الرؤوس العضدية تكون عرضة للأذية عند مرتكزها على رأس العضد أو على حافة الجوف العنابي. من الممكن أيضاً أن تتأذى الأوعية الإبطية و العناصر العصبية وأهمها العصب الإبطي Axillary nerve ويتظاهر ذلك سريرياً بالخدر الجلدي في جذر الكتف مع شلل في العضلة الدالية (و هي العلامات الواجب تقصّيها خلال علاج خلع الكتف الحاد).

طبعاً مع تكرار الخلع تحدث العديد من الإصابات المميزة الأخرى على سبيل المثال أذية الرأس العضدي الذي يصطدم في حال الخلع مع الحافة الأمامية للجوف العنابي مما يشكل أذية انطباعية على الوجه الخلفي لرأس العضد ( في خلوع الكتف الأمامية) و تسمى أذية هيل ساكس Hill-Sachs lesion. كسور في الحافة الأمامية للجوف العنابي و تسمى أذية بانكارت العظمية التي تسهل خروج الرأس من الجوف.

إن التسلسل المعتاد لعلاج عدم ثبات الكتف الأمامي الحاد يبدأ بردّ الخلع بشكل اسعافي ومن ثم تثبيت الطرف العلوي في وضع الدوران الداخلي لمدة قد تصل إلى ثلاثة أسابيع يتبعها علاج فيزيائي يسمح بالعودة التدريجية للحركة الكاملة لمفصل الكتف و استعادة قوة العضلات المحيطة بمفصل الكتف من أجل الحفاظ على ثباته.

مع تكرار الخلع, أي تحول الخلع إلى عدم ثبات مزمن, يفشل العلاج المحافظ في الحفاظ على وظيفة و على ثبات الكتف. يصبح عندها من الضروري إجراء التداخل الجراحي من أجل استعادة الثبات المفصلي و التقليل من الاختلاطات الناجمة عن عدم الثبات المزمن للكتف.

بشكل عام لايوجود تكنيك أمثل لعلاج كل حالات خلع الكتف الناكس. فكل حالة و كل مريض يناسبه تكنيك معين. مع هذا فالعلاج الأمثل لحالات خلع الكتف الأمامي الناكس لا بد من أن يمتاز بـ : 1- أن تكون نسبة النكس بعده قليلة. 2- نسبة الاختلاطات فيه قليلة. 3- نسبة إعادة الجراحة قليلة. 4-ألا يؤدي لتطور التنكس المفصلي على المدى المتوسط و البعيد. 5-أن يحافظ على مجال الحركة في الكتف. 6- من الممكن تطبيقه في الكثير من الحالات. 7- أن يساعد في استقصاء أجزاء المفصل. 8- أن يساعد في علاج الأذيات الأخرى المرافقة لخلع الكتف. 9- ألا يكون صعب الإجراء. وتنقسم الطرق العلاجية إلى الجراحة المفتوحة أو الجراحة عبر التنظير.

من أنواع الجراحات بالطريق المفتوح:

• تكنيك بانكارت بالطريق المفتوح : open Bankart Procedure و الذي يهدف إلى إعادة وصل الحوية العنابية المنقلعة (أذية بانكارت) إلى مكان ارتكازها على الحافة الأمامية للجوف العنابي بواسطة غرسات خاصة أو عبر ثقوب عبر العظم.
• تكنيك لاتارجيه – بريستو Laterjet-Bristow procedure: الذي يهدف إلى وضع حاجز عظمي (الناتئ الغرابي المستأصل من قاعدته) عبر ألياف العضلة تحت الكتف و تثبيته ببراغي على الحافة الأمامية للجوف العنابي.
•  تكنيك إيدن-هيبينت Eden-Hybbinette: الذي يعتمد مبدأ لاترجيه – بريستو و لكنه يستعمل طعم عظمي من العرف الحرقفي بدلاً من الناتئ الغرابي.
•  تكنيك نيير و فوستر في طي المحفظة السفلية Neer and Foster inferior capsular shift و الذي يستطب بصورة خاصة في حالات عدم الثبات متعدد الاتجاهات من خلال طي وشد القسم السفلي من المحفظة المفصلية.

يحمل العلاج الجراحي بالطريق المفتوح الكثير من العيوب. مثال ذلك الزمن الطويل للعمل الجراحي, ارتفاع نسبة الإختلاطات الجراحية, الألم مابعد الجراحة , الضمور الذي يصيب العضلة تحت الكتف subscapularis ومايخلّفه من نقص في وظيفتها ونقص في مجال حركة الكتف مابعد الجراحة. بالإضافة لارتفاع نسبة التنكس المفصلي على المدى البعيد والتي لوحظ أنها تصل بعد 15- 30 سنة مابعد الجراحة إلى 40-49.5-88.9% في كل من تكنيكات : بانكارت بالطريق المفتوح, بريستو/ لاتيرجيه, وإيدن هيبينت على التوالي. إلا أن نسبة الثبات مابعد الجراحة ممتازة (خاصة في تكنيك لاتارجيه – بريستو) حيث تتراوح من 0-5% حسب الدراسات العالمية مما جعل نتائجها معيارية.

تطورت مع الوقت تقنيات العلاج التنظيري الذي ساعد في تجنب الكثير من المشاكل التي كانت تواجهها الجراحة الكلاسيكية. كما أنها فتحت الباب لإبتكار طرق جديدة لعلاج خلع الكتف الناكس. امتاز العلاج التنظيري بأنه أقل ضرراً على الأنسجة من الجراحة المفتوحة و يحافظ بالتالي على أفضل مجال للحركة في الدوران الخارجي العنصر الذي يعتبر مهمّاً جداً عند بعض الرياضيين. كما أن الجراحة التنظيرية أكثر قبولاً من الناحية التجميليةً. تسمح باستقصاء الجوف العنابي بشكل كامل بالرؤية المباشرة مما يساعد على العلاج الآني للعديد من الأذيات المرافقة, و يستطيع الجراح بواسطتها الوصول لكل أرجاء مفصل الكتف بشكل أكثر وضوحاً من الجراحة المفتوحة.

إن التطور الذي حدث في العلاج التنظيري خلال العشرين عام الماضي شمل تطور الأدوات المستعملة ومواد الإستجدال وطريقة التثبيت النسيجي, و الانتباه إلى الأذيات المرافقة وعلاجها.

ومن بين المحاولات الأولى من حوالي 30 سنة قام جونسون باستعمال الرزات المعدنية metallic staples لإصلاح أذية بانكارت. ولكن ترافقت هذه العملية مع نسب فشل كبيرة و حدوث العديد من الإختلاطات من تخلخل الرزات و تبارزها داخل المفصل و أذيتها لرأس العضد .

من ثم بدأ استعمال الأوتاد الممتصة bioabsorbable tacks من قبل سنايدر و ووارن من أجل تجنب اختلاطات المعادن. ولكن هذا التكنيك أيضاً لم يعط النتائج المطلوبة وبقيت نسبة النكس حوالي 12%.

أدخل مورغان تقنية جديدة في العلاج ألا وهي العقد العابرة للجوف العنابي transglenoid technique والتي تم تعديلها من قبل كاسبارسي. هذه التقنية الجديدة لم تكن مميزة من ناحية النكس الذي بلغ حد 12% في بعض الدراسات تم انتقادها من ناحية المبدأ إذ أنها تؤدي إلى تشكل أذية ALPSA مصطنعة من خلال تثبيت المركب الرباطي المحفظي بموقع أنسي بسبب وضع الغرزات على الوجه الأمامي للجوف العنابي .

ولم يستطع كلاً من التكنيكين (transglenoid technique & suture tacks) أن يقوما بمعالجة الأذيتين الكبيرتين اللتين تحدثان في عدم ثبات الكتف الأمامي الناكس ألا وهما تمزق الحافة الأمامية لحوية الجوف العنابي و تمطط المحفظة.

قام سنايدر وولف بعدها باستخدام الغرزات المعدنية metallic ancers, أعطى هذا التكنيك الذي يعتمد على تقنية مشابهة لتكنيك بانكارت بالطريق المفتوح نتائج مشجعة من حيث الثبات مابعد العمل الجراحي الذي تراوح فيها نسبة النكس مابين 4-7%. ازداد الاهتمام بهذه الطريقة لأنها تؤدي إلى تثبيت أقرب إلى الشكل التشريحي الطبيعي وذلك من خلال إعادة وضع الحوية العنابية إلى الحافة الأمامية للجوف العنابي باستخدام وسائل تثبيت غاية في المتانة.

كما تم اعتماد تكنيك تقصيرالمحفظة المفصلية وفق اتجاه من الأسفل للأعلى و من الوحشي للأنسي عبر طي وشد المحفظة أو عن طريق تقصيرها الحراري.

كانت النتائج الأولية للعلاج التنظيري غير مشجعة من ناحية الثبات مابعد الجراحة. تم اتهام العديد من العوامل لحدوث النسبة العالية من النكس في العلاج التنظيري. لُخّصت هذه العوامل بأسباب ماقبل العمل الجراحي كحدوث أخطاء في التشخيص, العدد الكبير لنكس الخلع ما قبل الجراحة. أو أسباب خلال الجراحة منها كون المركب الرباطي المحفظي ذو بنية هشّة أو عند استعمال عدد غير كاف من الغرزات الجراحية, في حال عدم علاج التمطط الرباطي المحفظي بشكل كاف أو وجود أذيات مرافقة أخرى و في حال عدم إجراء الرد التشريحي الكاف للمحفظة والحوية العنابية. أما السبب الأخير فهي الأسباب مابعد الجراحة وهي ماتتعلق بسوء التأهيل مابعد الجراحة كالتثبيت غير الكاف مابعد الجراحة و العودة الباكرة للرياضات العنيفة.

من خلال تحليل النتائج المذكورة في الأدب الطبي الخاصة بالعلاج التنظيري لحالات خلع الكتف الأمامي الناكس استطعنا أن نلاحظ أن النتائج قد اختلفت تبعاً لنوعية اختيار المرضى و حسب الموجودات المرضية المرافقة للخلع. قام كل من لافوس Lafosse,تورو Tauro et al , بوالو BOILEAU و يونغ غيرل ري Yong Girl Rhee بعلاج مجموعة من المرضى ذوي الخطورة العالية من الرياضيين المحترفين في الرياضات التصادمية أو الذين لديهم أذيات عظمية كبيرة فكانت نسبة النكس: 13,3% , 11,7% ,15% و 25% على التوالي. بالمقابل قام جراحون آخرون مثل بورخارت Burkhart, غارتسمان Gartseman , كاريرا Carreira, غاروفالو Garofalo, أوزبايدر Ozbaydar, ماركاردت Marquardt وكيمKim بإعطاء نتائج أفضل باختيار المرضى من الذين ليس لديهم أذيات عظمية مهمة و لا يمارسون الرياضات التصادمية فكانت النتائج كالتالي: 6,5% 7,5% 10% 5% 7,4% 7,5% و 4% بالتتالي. كما قارن أيدي IDE و أخرون نتائج العلاج التنظيري مابين الرياضيين في الرياضات التصادمية وغير التصادمية فكانت النتائج 9.5% في الأول مقابل 5,9% في الثاني. لهذا قام كل من بالغ وبوالو BALG & BOILEAU بتطوير مقياس ISIS = Instability severity index score الذي يساعد على اختيار المرشحين للعلاج التنظيري من أجل التأكد من الحصول على نتائج ممتازة للجراحة كما في الجدول التالي:

ISIS Score
Instability severity index score

يتم احتساب عدد النقط التي يحصل عليها المريض: فإن كان عدد النقاط 3 و مادون تكون نسبة النكس حوالي 5% ( مشابه لهدف العلاج بالطريق المفتوح) و في حال كان عدد النقط ستة و ما دون تصل نسبة النكس إلى 10% و إذا تجاوزت الست نقاط تقفز نسبة النكس إلى 70%.

التكنيك الجراحي المستعمل: يوضع المريض بوضعية الاستلقاء الجانبي (وهي المفضلة ) أو في وضعية نصف الجلوس مع تطبيق الشد المتوسط على الطرف. بعد التخدير العام يتم فحص المريض لتحري حركة الكتف وتقصي درجة حركة رأس العضد بالإتجاهات المختلفة.

الدخول إلى المفصل يتم وفق مدخل خلفي في النقطة الرخوة soft point, ومن ثم يتم استقصاء كامل الجوف المفصلي للتحقق من الأذيات المرافقة. يتم بعدها استحداث المدخل الأمامي بالطريق من الخارج نحو الداخل (outside-in) أو من الداخل نحو الخارج ( Inside – out) من خلال فتحة مابين أوتار الكم المدورة على الحافة الوحشية للناتئ الغرابي. يتم استخدام قنيات بقطر 8 ملم من خلال هذا المدخل الإمامي من أجل إدخال الأدوات.

باستعمال المجس نستقصي وجود أذية بانكارت وبنية الأربطة المحفظية. كما يتم استقصاء رأس العضد والأذيات الأخرى التي من الممكن تواجدها.

بعد الإستقصاء نقوم باختبار تحريك الحوية العنابية و المركب الرباطي المحفظي بمناورة (جنوب – شمال) و ذلك لأن عملية شد المحفظة تزيد من الثبات من دون تحدد الدوران الخارجي, من ثم نقوم بتحرير المركب الرباطي المحفظي عن الجوف العنابي باستعمال المخثر الكهربائي VAPER® ومن ثم بواسطة المبرد الكهربائي shaver أو المبرد اليدوي و الإزميل. يتم التسليخ حتى نصل لألياف العضلة تحت الكتف.

باستعمال المخرز الخاص لتمرير الخيط في المحفظة Suture hook tool (corkscrew type) و المُحمّل بخيط PDS نقوم بتمرير القطبة الأولى في الحوية والرباط المحفظي في أخفض مكان ممكن حوالي الساعة السادسة من محيط الجوف العنابي من أجل ضمان توتير المحفظة (اتجاه جنوب شمال). يستخدم هذا الخيط لسحب خيط الـ Fiberwire ® الذي سنقوم بواسطته بتثبيت الحوية العنابية على الغرزات الخاصة. من ثم نقوم بإجراء ثقوب على الوجه الأمامي لحافة الجوف العنابي باستعمال مثقاب خاص ونثبت القطب المجراة بواسطة الغرزات bio-pushlock knotless suture® (Arthrex) قياس 3,5 ملم على سبيل المثال وبذلك نكون قد حققنا شد المحفظة بتكنيك جنوب شمال, إن استعمال هذه الغرزات لا يحتاج لإجراء عقد جراحية مما يسهل العمل الجراحي. يُجرى العدد اللازم من القطب بشكل يضمن ثبات الحوية العنابية الجيد.

بعد انتهاء عملية التثبيت يتم استقصاء الحركة خاصة بالدوران الخارجي. نفرّغ سوائل التنظير من المفصل و نثبت الطرف في وشاح في وضع الدوران الداخلي. في الفترة مابعد الجراحة يستمر التثبيت حوالي 6 أسابيع. ولكن يبدأ العلاج الفيزيائي في اليوم التالي للجراحة بالحركة المنفعلة ثم الحركة الفاعلة. وبعد 3 أشهر يبدأ برنامج تقوية العضلات.

الخلاصة:

أوضحت العديد من الدراسات عوامل الخطورة لحدوث النكس بعد الجراحة التنظيرية: الضياع العظمي الهام , فرط الليونة المفصلية , ممارسة الرياضات التصادمية الخطيرة خاصةً بمستوى احترافي وعند المرضى صغيري السن. هذه العوامل تؤثر بشكل كبير على النتائج السريرية الوظيفية و على النكس مابعد الجراحة. ولهذا من خلال تحديد اختيارنا الدقيق للمرشحين للعلاج الجراحي التنظيري وفق المعايير المذكور سابقاً في مقياس ISIS نستطيع أن نُحسّن من نتائج العلاج الجراحي بشكل يقارب ماقد ذكر في الأدب الطبي ,و الوصول إلى المعيار الذهبي المشابه لنتائج العلاج بالطريق المفتوح حتى على المدى البعيد. بهذا نستفيد من مميزات الجراحة التنظيرية ذات الرض الجراحي القليل و ذات الشكل الجمالي الهام بالنسبة للمريض. و الأهم من هذا الحفاظ على ثبات الكتف بالتوازي مع الحفاظ على مجال الحركة المفصلي الواسع من خلال تناقص نسبة اليبوسة المفصلية (الشائعة بعد الجراحة المفتوحة).

و التقليل من اختلاطلات العمل الجراحي العامة من النزف و الانتان و …إلخ . إلى أن جراحة الكتف التنظيرية تعتمد بشكل كبير على الخبرة العملية للجراح و على وجود التجهيزات الطبية الخاصة الضرورية (المكلفة) لإجراء هكذا نوع من الجراحة.